丽水医疗保险常见问题解答

　　1.企业职工医保最低缴费年限是几年？

　　答：全市企业参保人员（含城镇个体劳动者）符合退休条件时，连续缴费年限满25年（含视同缴费年限）、实际缴费年限满5年的，退休后个人不再缴纳基本医疗保险费，企业单位也不再为其缴纳相应的医疗费用。参保年限不足上述规定年限的，在办理退休手续时一次性补足相应年限的费用。

　　2.职工医保门诊医疗费用的报销比例多少？

　　答：未建立个人账户的参保人员，在社区卫生服务机构和其他门诊统筹定点单位发生的合规费用，400 元（含）以下部分统筹基金支付比例分别为 30%和 20%，400 元以上部分统筹基金支付比例分别为 40%和 30%，最高支付限额 1000 元。建立个人账户（含定额门诊医疗费用） 参保人员的门诊医疗费，先由个人账户支付，超过个人账户当年额度的，超过部分由统筹基金按前款规定支付。

　　3.职工医保住院医疗费用的报销比例多少？

　　答：起付标准：社区卫生服务机构 400 元，二级及以下医疗机构600 元，三级医院 1000 元，年度内参保人员按所住医疗机构的最高级别计算起付标准，起付标准以下部分由个人承担。职工医保一个结算年度内，参保人员多次住院的医疗费累计计算。参保人员在三级、二级及以下医疗机构、社区卫生服务机构住院发生的医疗费用，起付标准至 6 万元(含)部分，在职人员统筹基金支付比例分别为 83%、86%和 89%，退休人员分别为 86%、89%和 92%；6 万元以上部分，在职人员统筹基金支付比例分别为86%、89%和 92%，退休人员分别为 89%、92%和 95%；最高支付限额 13 万元。

　　4.哪些病种列入职工医保特殊病种范围？特殊病种该如何办理？

　　答：我市职工医保特殊病种范围：恶性肿瘤、器官移植后抗排异治疗、脏器功能衰竭症（心衰、肺衰、肾衰、肝衰、脑衰）、脑血管意外、高血压病、糖尿病、再生障碍性贫血、血友病、重性精神障碍性疾病、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎、帕金森病。参保人员患有上述特殊病种要求享受特殊病种门诊待遇的，须填写《特殊病种门诊待遇审批表》，并提供二级及以上医疗机构出具的近一年的病历、相应的检查（化验）结果等资料，向社会保险经办机构提出申请，申请材料齐全的，社会保险经办机构应当即时受理，并在三十日内作出认定结论。自被认定之日起，参保人员特殊病种门诊医疗费用列入统筹基金支付范围。

　　5.职工基本医疗保险医疗费用报销需要哪些材料?

　　答： 所需材料如下：

　　（1）参保人员的社会保障卡

　　（2）医疗机构开具的正式发票原件、费用明细汇总清单（需盖章）、出院小结（出院记录或医嘱）（需盖章）、门诊处方病历等有关材料。

　　（3）参保人本人的银行账号，如所提供银行账号非参保人员本人的，还应出示委托人和受委托人的身份证原件、复印件和授权委托书。

　　（4）若为转外就医者还需提供《参加基本医疗保险人员转外就医申报表》。

　　6.职工基本医疗保险新参保人员，待遇何时开始享受？

　　答：新参保人员从参保次月开始享受职工基本医疗保险待遇。

　　7.企业职工基本医疗保险个人是否要缴费？

　　答：根据《丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见》的规定，企业以在职职工工资总额为缴费基数，按不低于5%的比例缴纳，城镇个体劳动者按照企业缴费比例执行。所以企业职工医疗保险费用由用人单位缴纳，个人不需缴纳。

　　8.职工基本医疗保险刷卡结算发票上，自费项目代表什么费用？

　　答：自费费用是指在实际发生的医疗费用中，按照有关规定不属于城镇职工基本医疗保险支付范围的费用。包括：

　　（1）《浙江省基本医疗保险、工伤生育保险药品目录》之外的药品费用；

　　（2）《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》之外的医疗服务项目、医用材料费用；

　　（3）不符合上述目录规定的限定支付要求的费用。

　　9.本市职工基本医疗保险参保人员到市外看病需要办理什么手续？

　　答：参保人员因病情需要到省外定点单位住院治疗的，需到社保经办机构办理转外就医备案手续；到省内定点单位就医（门诊或住院）的，无须向社保经办机构申报即可在相应的定点单位就医。若定点单位为省异地就医联网结算定点单位，可凭社会保障卡和医保专用病历直接刷卡结算；若不符合直接刷卡结算条件的，可先垫付现金，再回到参保地经办机构按规定办理报销事宜。特殊病种市外就医时，不得刷卡结算，由参保人垫付资金后回参保地申请医疗费零星报销。

　　10.高额补充医疗保险的参保待遇有哪些？

　　答：高额补充医疗保险参保人员在年度内超过城镇职工基本医疗保险最高支付限额（13万元）的住院医疗费用（含特殊病种门诊医疗费用），由高额补充医疗保险资基金按90%予以支付，年度最高支付限额为15万元。

　　11.医保中断缴费了，是否还能报销？

　　答：参保人员中断缴费期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。中断缴费未满 6 个月重新缴费的，从重新缴费的次月起享受基本医疗保险待遇，超过 6 个月重新缴费的，须连续缴费满 6 个月后方可享受基本医疗保险待遇。

　　12.因病情需要转外地就医的，待遇如何享受？

　　答：除异地安置退休人员和派驻外地参保人员外，其他参保人员因病情需要，在市外当地定点医疗机构门诊（包括特殊病种门诊） 就医发生的符合职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，按省内 10%、省外境内 20%的比例先由个人自付后再按规定比例支付报销。

　　13.城乡居民医疗保险的缴费和主要待遇有哪些？

　　答：我市城乡居民医疗保险人均筹资标准不能低于415元，各级政府人均补助标准不低于290元，个人缴费部分由各级政府进行确定，如莲都区去年个人缴费150元。待遇方面，参保人员到当地定点医疗机构门诊就医的，政策范围内费用报销10%-30%，参保地就医政策范围内住院医疗费用报销比例为75%，最高支付限额超过8万元。